Η αγορά ασφαλίσεων υγείας στην Ελλάδα - Τι λέει η ΤτΕ για τα Ισόβια Συμβόλαια

Συγκεκριμένα, αναφέρονται τα εξής:

«A. Οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις που δραστηριοποιούνται στον κλάδο των ασφαλίσεων υγείας, προκειμένου να χορηγούν στους ασφαλισμένους τις αντίστοιχες παροχές υγείας, αγοράζουν υπηρεσίες από ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα μέσω της κατάρτισης σχετικών διμερών συμβάσεων. Το κόστος των ως άνω παροχών υγείας που αγοράζουν οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις επιμερίζεται μεταξύ των ιδίων και των ασφαλισμένων τους, ανάλογα με τους όρους των σχετικών ασφαλιστικών συμβάσεων. Ειδικότερα:

Αυξημένες προβλέψεις και διακρατήσεις κεφαλαίων για Ισόβια συμβόλαια λόγω αύξησης κόστους

α) Ορισμένες ασφαλιστικές συμβάσεις περιλαμβάνουν μακροχρόνιες δεσμεύσεις από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις προς τους ασφαλισμένους τους. Στις συμβάσεις αυτές, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις δεσμεύονται έναντι των ασφαλισμένων τους ως προς τις παρεχόμενες υπηρεσίες, ενώ παράλληλα έχουν περιορισμένη δυνατότητα διενέργειας πλήρους επανατιμολόγησης, δηλαδή πλήρους μετακύλισης του αυξημένου κόστους των υπηρεσιών αυτών στους ασφαλισμένους. Περαιτέρω δε, λόγω της μακροχρόνιας δέσμευσής τους, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις σχηματίζουν προβλέψεις και διακρατούν κεφάλαια που αντανακλούν τις υποχρεώσεις τους για τη συνολική διάρκεια των ασφαλιστικών συμβάσεων.

Τα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια

Ορισμένες ασφαλιστικές συμβάσεις περιλαμβάνουν δεσμεύσεις από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις προς τους ασφαλισμένους τους μόνο για ένα έτος (συμβόλαια ετησίως ανανεούμενα). Στις συμβάσεις αυτές οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις έχουν τη δυνατότητα πλήρους επανατιμολόγησης, δηλαδή πλήρους μετακύλισης του αυξημένου κόστους των υπηρεσιών αυτών στους ασφαλισμένους, καθώς και σχετικής τροποποίησης των όρων του συμβολαίου ή και κατάργησης αυτών. Οι σχετικές προβλέψεις και κεφαλαιακές απαιτήσεις αντανακλούν τις υποχρεώσεις για ένα έτος.

Υφιστάμενο μοντέλο κοστολόγησης υπηρεσιών υγείας

Ο καθορισμός των τιμών των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τα νοσηλευτικά ιδρύματα προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις είναι κομβικός για τη δημιουργία υγιούς συστήματος αποζημιώσεων για υπηρεσίες υγείας και νοσοκομείων.

Οι παράγοντες που συμβάλλουν στον καθορισμό των επιπέδων τιμών περιλαμβάνουν ενδεικτικά το κόστος παροχής υπηρεσιών, τους μισθούς για ειδικό ιατρικό προσωπικό και άλλους εργαζομένους στον τομέα της υγείας, καθώς και τη βαρύτητα της ασθένειας και την πολυπλοκότητά της.

To πρόβλημα που δημιουργήθηκε με την Εθνική Ασφαλιστική και η αντίδραση της ΕΚΠΟΙΖΩ και των Ασφαλιστικών Υπαλλήλων

Η Εθνική Ασφαλιστική αποφάσισε πρόσφατη την αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης για τα παλιά ισόβια συμβόλαια (περίπου 15.000 συμβόλαια) ζητώντας ουσιαστικά να εξοφλεί ο πελάτης (κάτοχος ισόβιου συμβολαίου) τα τιμολόγιά νοσηλείας (έστω και εάν πάρει κάποια προκαταβολή από την ασφαλιστική ή συμπληρώσει συναλλαγματικές) και μετά να εισπράξει το ποσό από την ασφαλιστική. Η πρακτική αυτή δυσχεραίνει τους κατόχους ισοβίων συμβολαίων , ειδικά στις περιπτώσεις που ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να πληρώσει άμεσα τα νοσήλεια που του ζητά η κλινική.

Τι αναφέρει η ΕΚΠΟΙΖΩ

Απαράδεκτη η αιφνιδιαστική πρακτική της Εθνικής Ασφαλιστικής για την αλλαγή του τρόπου αποζημίωσης των ασφαλισμένων υγείας

H ΕΚΠΟΙΖΩ δέχεται το τελευταίο διάστημα δεκάδες καταγγελίες από καταναλωτές με συμβόλαια υγείας ισόβιας ή μακροχρόνιας διάρκειας της Εθνικής Ασφαλιστικής, οι οποίοι ενημερώνονται μέσω επιστολής για την αλλαγή της διαδικασίας αποζημίωσης εξόδων νοσοκομειακής περίθαλψης.

Η Εθνική Ασφαλιστική με την επιστολή της υποχρεώνει τους ασφαλισμένους μετά την 01/06/2025 να καταβάλουν οι ίδιοι τα έξοδα Νοσοκομειακής Περίθαλψης. Στη συνέχεια όπως αναφέρει σχετικά, υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις (όπως προηγούμενη ενημέρωση, προσκόμιση αναλυτικής γνωμάτευσης γιατρού, σχετικές εξετάσεις, βάσει των οποίων κρίθηκε απαραίτητη η νοσηλεία, καθώς και το εκτιμώμενο κόστος νοσηλείας) θα αξιολογεί και με βάση διαθέσιμα συγκριτικά στοιχεία επί συναφών ιατρικών υπηρεσιών σε ιδιωτικά νοσηλευτήρια, για το εκάστοτε εύλογο κόστος νοσηλείας, θα αποφασίζει για το ποσό ασφαλιστικής κάλυψης.

Η νέα αυτή πρακτική της Εθνικής Ασφαλιστικής , αναφέρει η ΕΚΠΟΙΖΩ, έρχεται να ανατρέψει καθιερωμένες πρακτικές του ασφαλιστικού κλάδου και για ακόμα μία φορά να πλήξει τους ασφαλισμένους με ισόβια ή μακροχρόνιας διάρκειας συμβόλαια, οι οποίοι λόγω των εξοντωτικών αυξήσεων προσπαθούν με πολύ κόπο να τα διατηρήσουν.

Επιπλέον, επιχειρεί να διαψεύσει τις προσδοκίες τους για μία αξιοπρεπή παροχή υγείας και μάλιστα σήμερα που την έχουν ανάγκη. Απαιτεί εν ολίγοις, από τους ασφαλισμένους να πληρώνουν πλέον οι ίδιοι τις δαπάνες νοσηλείας τους και στη συνέχεια να αποζημιώνονται με απολύτως αδιαφανή και αόριστα κριτήρια. Η εν λόγω ενέργεια επιβαρύνει δυσανάλογα τους ασφαλισμένους, οι οποίοι αδυνατούν να ανταποκριθούν σε μια εποχή που βάλλονται από την ακρίβεια σε όλους τους τομείς.

Η Εθνική Ασφαλιστική φαίνεται να επιδιώκει για ακόμα μία φορά την κατάργηση των ισόβιων και μακροχρόνιων συμβάσεων υγείας με την επιβάρυνση των ασφαλισμένων, τη δημιουργία αβεβαιότητας και ανισότητας, όπως και τον κλονισμό της εμπιστοσύνης στον θεσμό της Ιδιωτικής Ασφάλισης.

Η ΕΚΠΟΙΖΩ καταγγέλλει τη μονομερή και αντισυμβατική πρακτική της Εθνικής Ασφαλιστικής για τον νέο τρόπο αποζημίωσης ως καταχρηστική, παράνομη και αυθαίρετη.

Η ΕΚΠΟΙΖΩ δηλώνει ότι θα προβεί σε κάθε αναγκαία νόμιμη ενέργεια για να προστατεύσει τα δικαιώματα των καταναλωτών, στο πλαίσιο της προάσπισης των συλλογικών τους συμφερόντων και καλεί:

• την Εθνική Ασφαλιστική να ανακαλέσει άμεσα τη συγκεκριμένη παράνομη πρακτική και να απέχει από κάθε ενέργεια που θέτει σε κίνδυνο την ομαλή λειτουργία των εν λόγω ασφαλιστηρίων συμβολαίων,
• τις αρμόδιες εποπτικές αρχές να παρέμβουν και να προστατεύσουν τους καταναλωτές από την παράνομη και καταχρηστική πρακτική της Εθνικής Ασφαλιστικής.

Αντιδράσεις και από την Ομοσπονδία Ασφαλιστικών Υπαλλήλων

Η Ομοσπονδία θέλει να στηλιτεύσει την τακτική ασφαλιστικής εταιρίας που από 1/6/2025 αποφάσισε να διακόψει την απευθείας πληρωμή των νοσοκομειακών δαπανών, μέρους των ισόβιων συμβολαίων υγείας των ασφαλισμένων της και τους επιβάλλει να ενημερώνουν μια εβδομάδα πριν την νοσηλεία την ασφαλιστική εταιρία, να καταβάλλουν εξ ιδίων το ποσό της νοσηλείας τους και στη συνέχεια να πηγαίνουν απολογιστικά στην ασφαλιστική τους εταιρία που θα τους καταβάλει «το εύλογο κόστος νοσηλείας» με βάση διαθέσιμα συγκριτικά στοιχεία που ισχυρίζεται ότι έχει.

Αναρωτιόμαστε τι θα συμβεί αν ο ασφαλισμένος δεν διαθέτει το ποσό της νοσηλείας του και το νοσηλευτικό ίδρυμα δεν δεχθεί να υπογράψει συναλλαγματική, δίνοντάς του πίστωση χρόνου μέχρι να λάβει το ποσό αποζημίωσης από την ασφαλιστική εταιρία.

Αναρωτιόμαστε γιατί γίνεται ο διαχωρισμός των ασφαλισμένων σε καλούς και κακούς και πώς εφαρμόζεται η αρχή της ίσης μεταχείρισης των ασφαλισμένων που πρέπει να διέπει την κάθε ασφαλιστική εταιρία που σέβεται τους πελάτες της.

Παρόμοιες ενέργειες πλήττουν την εμπιστοσύνη των καταναλωτών στις ασφαλιστικές εταιρίες και μπορεί να έχουν μόνο πρόσκαιρα οφέλη για τις εταιρίες.

Καλούμε την συγκεκριμένη εταιρία να επανεξετάσει την απόφασή της και να διατηρήσει ισότιμους όρους αντιμετώπισης των ασφαλισμένων της, παρέχοντάς τους κάλυψη σε ορισμένα τουλάχιστον συμβεβλημένα νοσηλευτικά ιδρύματα.

Δίκαιο σύστημα τιμολόγησης προς όφελος των ασφαλισμένων τους. Εισαγωγή των DRG’s

Καλούμε τις ασφαλιστικές εταιρίες να ασχοληθούν με τη δημιουργία δίκαιου συστήματος τιμολόγησής τους από τα ιδιωτικά θεραπευτήρια σε όφελος των ασφαλισμένων τους, διαφυλάττοντας ταυτόχρονα και την αξιοπιστία της ασφαλιστικής αγοράς.

Καλούμε, τέλος, την Κυβέρνηση να λάβει μέτρα για αποτελεσματικό έλεγχο και διαφάνεια στον τρόπο τιμολόγησης των υπηρεσιών υγείας των ιδιωτικών κλινικών, εφαρμόζοντας άμεσα τα DRG, διασφαλίζοντας έτσι τη συνολική λύση του προβλήματος, και μαζί με την Τράπεζα της Ελλάδος να προστατεύσουν τους καταναλωτές ασφαλιστικών προϊόντων και τον θεσμό της ιδιωτικής ασφάλισης».